산업재해보상보험 처리 절차 및 주의사항은?

산업재해가 발생하면 근로자가 근로복지공단에 산재보상 신청을 하고, 공단은 요양급여 지급여부를 확인하고 결정하여 요양 승인여부를 통보하는 순으로 진행하게 됩니다. 

산재보상의 절차

1단계 : 근로자 산업재해 발생

→근로자에게 산업재해가 발생했다면, 응급조치 후 병원에서 치료하여야 하고, 치유를 위해 4일 이상의 요양이 필요한 경우 산재 신청이 가능합니다. (산업재해보상보험법 제40조 제3항 및 동법 제52조)

 

2단계 : 근로복지공단에 산재신청

→근로자가 근로복지공단에 최초요양급여신청서 및 의사소견서를 제출합니다. 이때 필요한 서류는 최초요양급여 신청서, 근로자 신분증, 의사소견서, 입증자료, 이유서(재해경위는 육하원칙으로 상세히 기재하여야 함)가 필요합니다. 최초요양급여신청서의 경우에는 일반적으로 의료기관에서 전자문서로 최초요양급여신청서를 작성하고 이것을 받아 의료기관에서 요양급여신청 소견서를 작성하여 제출합니다.

 

3단계 : 요양급여 지급여부 결정

→ 이후 공단에서 요양급여 지급여부를 판단하고 결정하게 되는데, 업무상 사고의 경우에는 공단지사 재활보상부에서 업무상 질병의 경우에는 업무상질병판정위원회에서 관할합니다. 업무상 질병의 경우에는 업무상 사고에 비해 상대적으로 산재여부 판단에 시간이 오래 걸립니다. 요양급여 지급여부 판단 요지로는 산재적용 사업장 여부, 근로자 여부 확인, 업무상 사유에 의한 재해를 확인하여 결정합니다. 산재 적용 사업장 여부 확인은 아래와 같습니다.

※산재적용 사업장 여부 확인※

·적용사업

-근로자를 고용하는 모든 사업 또는 사업장 (불법체류 외국인 근로자도 산재법 적용됨 유의)

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·적용제외사업-공무원 재해보상법, 군인 재해보상법, 선원법, 어선원 및 어선 재해보상보험법 또는 사립학교교직원 연금법에 따라 재해보상이 되는 사업 (해당 재해보상법에 따라 재해보상을 받습니다.)-가구내 고용활동, 농업, 임업(벌목업은 제외), 어업 및 수렵업 중 법인이 아닌 자의 사업으로서 상시근로자 수가 5명 미만인 사업

 

※근로자 여부 확인※

근로기준법에 따르면 '근로자'란 직업의 종류와 관계없이 임금을 목적으로 사업이나 사업장에 근로를 제공하는 사람을 말하고 있습니다. 근로자성 인정요건을 살펴보면 아래와 같습니다.

1. 직업의 종류와 관계없이 계약직, 일용직, 단시간 근로자 등도 포함이 됩니다.

2. 임금을 목적으로 즉, 노동의 대가로 임금을 받아야 합니다.

3. 근로계약에 따른 '사용종속관계'에 있는 상태여야 합니다.

 

※업무상 사유에 의한 재해 확인※

사업주 지배관리(지휘/명령) 하에서 업무와 관련된 재해가 발생했는지 여부를 판단합니다.

 

4단계 : 요양 승인여부 통보

업무상 사유에 의한 재해 여부가 명확한 경우에는 7일 이내에 요양승인 여부 결정을 통지합니다. 업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계 확인이 필요한 경우와 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인에 오랜 기간이 소요될 수 있는 점 참고하셔야 합니다. 불승인 통지에 관한 이의가 있을 경우에는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 처분지시를 경유하여 공단 산재 심사실에 심사 청구하거나, 관할 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

산재보상 관련 유의사항

·중복보상 금지

근로자는 의사에 따라 손해배상 청구권, 재해보상 청구권, 보험급여 청구권 이렇게 3가지 권리를 각각 행사할 수 있습니다. 하지만 동일한 사유로 2가지 이상의 청구권을 동시에 행사할 수 없습니다. 산재보험이 강제적용되는 사업장에서는 근로기준법상의 재해보상을 청구할 수 없습니다.

 

이상으로 산업재해보상보험 처리 절차 및 주의사항에 대해 알아봤습니다. 감사합니다.